A discussão sobre o julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiu, na semana passada, como taxativo o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde ainda deve durar por um bom tempo. Entidades ligadas a pacientes que dependem de tratamentos não listados no rol e a clientes de planos de saúde planejam contestar a decisão no Supremo Tribunal Federal (STF). E uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) está tramitando no STF. A ADI 7088 foi protocolada no STF e distribuída ao ministro Luís Roberto Barroso, mas ainda não há decisão.
“A decisão pelo caráter taxativo do pode afetar a vida de milhões de pessoas negativamente. E poderá impactar, também, o SUS que deverá receber os pacientes que não conseguirem ser atendidos pelos planos”, avalia a dra. Karine Bessone, especialista em Direito de Família.
Mesma opinião do Conselho Nacional de Saúde (CNS),que considerou ter ocorrido uma ”imensa perda no acesso à justiça na busca pela garantia do respeito ao direito à saúde”, já que, na compreensão da entidade, a decisão causará imenso prejuízo à saúde de quase 50 milhões de pessoas, podendo culminar na morte de muitas beneficiárias e beneficiários.
Com a decisão do STJ - por seis votos favoráveis contra três -, as decisões judiciais devem seguir o entendimento de que o que não está na lista não precisa ser coberto. E muitos pacientes não vão conseguir iniciar ou dar continuidade a um tratamento não listado pelo plano de saúde do qual faz parte.
A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. No entanto, embora a lista seja taxativa, para o STJ ela pode admitir exceções: tratamentos para câncer, medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação) e terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM)
Além disso, é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual. Caso não haja substituto terapêutico ou se os procedimentos incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol, por indicação médica ou odontológica.
Só que para isso será preciso que a inclusão do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente, haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiros, além de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Deverá, também, ocorrer um diálogo entre magistrados e especialistas para discutir a ausência de tal procedimento no rol.
A lista vigente foi aprovada pela ANS em fevereiro de 2021 e passou a valer em abril do mesmo ano. Os mais de 3 mil procedimentos listados podem ser consultados no site da agência. O rol da ANS é considerado básico porque não contempla, por exemplo, medicamentos aprovados recentemente, cirurgias com técnicas de robótica, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia. Como o rol é taxativo, os planos ficam isentos da obrigação de bancar esses tratamentos.
A ANS também limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e diversos tipos de deficiência. Pacientes que precisam de mais sessões do que as estipuladas para obter resultado com essas terapias conseguiam, no atual modelo, a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
Deputados e senadores contra
Na Câmara, as bancadas do Cidadania e do PC do B protocolaram, no dia seguinte à definição, propostas contra o entendimento do STJ de que as operadoras devem ser obrigadas a pagar apenas pelo que consta no rol da ANS. As duas matérias propõem assegurar ampla cobertura dos planos de saúde.
No Congresso Nacional, oito projetos de lei foram apresentados por senadores e senadoras, da base do governo e da oposição, visando impedir que a lista de doenças da ANS seja taxativa. Há também projetos mais antigos que tratam do tema.
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